Aanmeldformulier vervolgafspraak

Bent u al patiënt bij Podotherapie Houten (eventueel op de oude locatie)?
Dan kunt u middels onderstaand formulier een afspraak maken.

Verzoek het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Terug naar ‘Online afspraak maken’.

* Verplicht invullen

Persoonlijke gegevens
Tussenvoegsel
Achternaam*
man vrouw  

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken?

1. Periodieke controle
2. Nieuw gezondheidsprobleem
3. Blijvende (pijn) klachten
4. Zoolaanpassing
5. Nieuwe afdeklaag op zolen
6. Nieuwe zolen / Extra paar zolen

7. Verzetten afspraak (bij voorkeur bij "overig" aangeven wanneer u de huidige afspraak heeft)
8. Annuleren afspraak (bij voorkeur bij "overig" aangeven wanneer u de huidige afspraak heeft)
9. Slipper-consult



10. Overig, nl:
Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

  Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag


Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.
Ik ben
 
Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!