Inschrijfformulier eerste afspraak

Wilt u voor de eerste keer een afspraak maken en bent u nog niet bekend bij Podotherapie Houten? Dan kunt u middels onderstaand formulier inschrijven en een afspraak maken.

Verzoek het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Terug naar ‘Online afspraak maken’.

* Verplicht invullen

Persoonlijke gegevens
Voornaam (of voorletters)*
Woonplaats*
 
Huisarts

Indien niet bij de hand, zorg dan dat u deze tijdens het eerste bezoek bij u heeft.

Verwijzing

Heeft u een verwijzing van uw behandelend arts?

Ja, deze neem ik mee bij mijn eerste afspraak
Nee, ik maak gebruik van de ‘directe toegang podotherapie’ (DTP).

 

Welke afdeling

Indien u al weet op welke afdeling u een afspraak nodig heeft, geeft u dat hier aan door een vinkje te plaatsen (eventueel meerdere afdelingen mogelijk):

1. Sportpodotherapie
2. Algemene podotherapie

Wat is de reden waarvoor u een afspraak wilt maken? Kunt u kort aangeven wat uw klachten zijn?

Wanneer bent u verhinderd voor een afspraak?

Indien u absoluut niet kunt op een bepaald dagdeel kunt u dat in onderstaand schema aangeven. Wij doen onze best om u op het dagdeel van uw voorkeur in te plannen. Indien u elk dagdeel kunt hoeft u niets in te vullen. Houd er rekening mee dat wij u eerder kunnen helpen wanneer u weinig beperkingen heeft qua tijd.

  Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
Ochtend
Middag


Mocht er in de nabije toekomst een periode zijn waarin het voor u onmogelijk is om een afspraak te plannen, bijvoorbeeld wegens een vakantie, dan vragen wij dat hieronder aan te geven.
Ik ben
 
Let op: Controleert u a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen u er op dat e-mail verkeer niet 100% waterdicht kan zijn!